Quem é e o que deveria fazer um clínico no Brasil? Conceito, história e identidade / Who is and what should do a clinician in Brazil? Concep, history and identity

O ensino da clínica médica deve ser o ensino de uma atitude. O objetivo desse texto é entender a trajetória do clínico e o seu papel no sistema de saúde brasileiro. Há muita ambiguidade entre os termos clínico, clínico geral e até mesmo médico. Quando se diz que um médico é clínico pode-se referir ao seu método, ou à ideia de clínico geral, sem especialização. Ao longo da história, com avanço do conhecimento, a Medicina, a Clínica, sofre progressiva especialização. Paralelamente, o clínico perde valor. Todavia, com o avanço científico escancara-se a incerteza e complexidade do paciente real, o que, reforça a importância da formação do médico em base e atitude clínica, que trabalha os contrastes e limites, procura o todo e os detalhes, e exagera na reflexão. Ensinar clínica é ensinar essa forma de ser e de olhar. O papel do clínico na rede ambulatorial é impreciso, o que, desorganiza os cuidados, com excessivas fragmentação e simplificação. Há um discurso que o médico clínico com formação mais geral é necessário e deve ser valorizado. Mas não passa retórica, pois esses clínicos são considerados mal sucedidos. A maioria dos médicos recém-formados opta pelas áreas mais focais. Há cada vez menos clínicos e, portanto, menos professores de Clínica Médica, comprometendo o seu ensino. Por tudo isso, o clínico, especialista em Clínica Médica, atualmente com atuação mais restrita ao hospital precisa alargar seu campo de atuação e se valorizar. É necessário que se insira sistematicamente na rede ambulatorial.

Teaching clinical medicine involves a change in attitude. Our objective is to understand the course of the clinical physician and his role in brazilian health system. There is a lot of ambiguity in terms clinical physician, general practice and even physician. When someone tells that a doctor is a clinical physician means that his a method or that he is a physician without no specialization. Along history, with knowledge advance, Medicine and Clinical Medicine become progressively specialized. In parallel, the clinical physician loses value. However, the scientific advance opens wide real pacient uncertainty and complexity, which reinforce importance of medical education on grounds and attitude clinical, what means work with contrats and limits, search entire and details, and exaggerate in reflection. Teach clinical medicine is training this way of be and look. The clinical role in outpatient system is vague, what disorganize the care with excessive fragmentation and simplification. There is a speech that a clinical physician with a general formation is necessary and should be valued. But this is only a speech, because these doctors are considered unsuccessful. Most medical graduates choose more focal áreas. There are progressively less clinical physicians, and, therefore, less teachers of Clinical Medicine. For all this, the clinical physician, specialized in Clinical Medicine, currently working mainly in hospitals, needs to expand his practice and his value. It is fundamental that clinical physician enter up systematically in ambulatory net.

Perspectivas para o desenvolvimento de investigação científica em Educação Médica / Prospects for the development of scientific research in Medical Education

Pretende-se, com este texto, apresentar aos profissionais envolvidos na docência e formação médica potenciais temas de pesquisa científica na área da Educação Médica. É premente a necessidade de promover a competência docente nesta área de forma a compreendê-la como um campo profícuo de investigação e condução de estudos experimentais.

This text intends to present potential themes of scientific research, in the area of medical education, to professionals involved in teaching and medical training. The need to promote teaching competencies in this area is pressing in order to understand it as a fruitful of research, and execute experimental studies.

Qualidade do uso de medicamentos por idosos: uma revisão dos métodos de avaliação disponíveis / Quality assessment of drug use in the elderly: a review of available evaluation methods

O artigo apresenta diferentes métodos de avaliação da adequação da terapia farmacológica para idosos, a partir da revisão da literatura no período de 1990 a 2003. Na década de 1990, foi criada uma variedade de métodos os quais são classificados, de acordo com a utilização de critérios, em implícitos, explícitos e aqueles que combinam ambos. São apresentadas as vantagens e desvantagens de cada método e observa-se que os métodos que utilizam combinação de critérios permitem uma melhor avaliação, uma vez que incorporam um maior número de elementos envolvidos no processo de utilização de medicamentos. A adequação ou adaptação destes métodos à realidade brasileira e a incorporação dos mesmos às práticas avaliativas em saúde podem se constituir em um passo fundamental na promoção do uso racional de medicamentos no país.

Tuberculose pulmonar em idosos: Parte II - Quadro clínico e diagnóstico / Pulmonary tuberculosis in older people: Part II - Clinical presentation and diagnosis

No Brasil, como resultado do envelhecimento populacional e queda do risco de infecçäo na comunidade, a tuberculose (TB) começa a se transformar em uma doença de idosos. Na primeira parte desta revisäo (Rev Bras Clín Terap 27[5]:217-23) foram discutidas as peculiaridades da epidemiologia e patogênese da TB pulmonar nesta faixa etária. Nesta parte seräo abordados quadro clínico e diagnóstico. Infectados pelo Bacilo de Kock, no início do século passado, os idosos brasileiros estäo hoje sujeitos à reativaçäo de lesöes latentes em virtude da reduçäo da vigilância imunológica. A taxa de mortalidade por TB deste grupo no Brasil é seis vezes maior que a de outras faixas etárias, e a ocorrência de epidemias em asilos já foi verificada. Modificaçöes do aparelho respiratório e imunidade provocados pelo envelhecimento alteram a apresentaçäo clínica da TB pulmonar. Säo menos freqüentes e intensos a febre, suores noturnos, destruiçäo tecidual, cavitaçöes, hemoptise, produçäo de escarro e tosse; säo mais freqüentes as lesöes paucibacilares, hiporexia, emagrecimento, dispnéia e confusäo mental. O grande número de doenças associadas, ou investigadas como diagnóstico diferencial nesta idade, dificultam a descoberta da TB antes da necrópsia. Por outro lado, distúrbios neurológicos e psiquiátricos (depressäo, demência) dificultam o relato dos sintomas, por vezes considerados "normais" em idosos. Aqueles que já erradicaram o bacilo apresentam quadro radiológico de primoinfecçäo, desviando a propedêutica para condiçöes como neoplasias e pneumonias. Casos selecionados se beneficiaräo dos novos métodos diagnósticos: culturas em meio líquido, sorologia e PCR. O teste tuberculínico, desde que adequadamente interpretado, tem elevado valor preditivo.

Age transition of tuberculosis incidence and mortality in Brazil

Objetivo: Antes da pandemia de Aids, a transição demográfica e os programas de controle estavam deslocando a incidência da tuberculose de adultos para idosos em diversos países. O objetivo do estudo é determinar se essa transição tem ocorrido no Brasil. Métodos: Dados de incidência de tuberculose e de mortalidade decorrente dessa doença, derivados do Centro Nacional de Epidemiologia e Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS), e os dados populacionais oriundos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística foram empregados para calcular medianas e coeficientes de incidência e mortalidade por faixa etária. Resultados: Entre 1986 e 1996, a proporção de casos em idosos subiu de 10,5 por cento para 12 por cento, e a mediana de idade de 38 para 41 anos. O menor declínio do coeficiente de incidência ocorreu nas faixas de 30-49 anos e 60 anos e mais . Entre 1980 e 1996, a mediana de idade dos óbitos subiu de 53 para 55 anos. O declínio generalizado dos coeficientes de mortalidade observado entre 1986 e 1991 tornou-se menos expressivo, nas faixas de 30 anos e mais, entre 1991 e 1996. Houve correlação direta entre idade e mortalidade. A maior proporção de casos sem confirmação bacteriológica ocorreu em idosos. Conclusões: A incidência de tuberculose começa a ser deslocada para idosos. Por um lado, contribuem a eficácia da vacinação com BCG e redução do risco de infecção na comunidade. Por outro, o crescimento da população de adultos e idosos. O diagnóstico difícil nessa faixa etária determina elevada mortalidade. Nos próximos 50 anos deverá ocorrer redução progressiva dos casos associados à Aids em adultos, e expressivo aumento dos casos de reativação em idosos, cuja população saltará de 5 por cento para 14 por cento no Brasil. A proporção de idosos (5 por cento para 14 por cento) é estimativa dos demógrafos. Os casos associados a Aids e de reativação em idoso é uma conclusão baseada nas modificações incipientes reveladas por esta pesquisa

Use of psychoactive drugs and falls among older people living in a community in Brazil

Introduçäo: O envelhecimento populacional no Brasil tem aumentado a prevalência de doenças neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer) e psiquiátricas (depressäo, ansiedade), comuns em idosos. Realizou-se estudo retrospectivo com o objetivo de determinar se há associaçäo entre a utilizaçäo de medicamentos psicoativos em idosos (65+) residentes na comunidade e ocorrência de quedas. Métodos: Todos os idosos (n=161) residentes no Bairro Arnaldos (Campo Belo, MG - 48 mil habitantes), foram avaliados acerca da utilizaçäo de psicoativos e ocorrência de quedas nos 12 meses precedentes e submetidos a exame clínico. Resultados: Benzodiazepínicos de meia-vida longa eram utilizados regularmente por 9,3 por cento dos idosos, anticonvulsivantes (a maioria barbitúricos) por 4,4 por cento, antidepressivos (todos cíclicos) por 2,5 por cento, e a-metil-dopa por 8 por cento, ou 1/6 daqueles tratando hipertensäo arterial. Nenhum idoso utilizava hipnóticos, neurolépticos ou drogas para tratamento de Alzheimer ou Parkinson (exceto biperideno). Em conjunto, drogas que potencialmente podem provocar quedas eram utilizadas regularmente por 1/5 da populaçäo. Vinte e sete idosos (17 por cento) informaram ter sofrido queda nos 12 meses que precederam o estudo, quatro ocasionando fratura. A ocorrência de quedas estava associada à utilizaçäo de psicoativos (p=0,05), mesmo quando as variáveis gênero, idade, visäo e audiçäo foram controladas em uma regressäo linear múltipla (p=0,02). Conclusöes: Embora a populaçäo do Bairro Arnaldos possa ser considerada jovem (somente 4 por cento tem 65+ anos) já se observam problemas relacionados ao emprego de medicamentos psicoativos em idosos. Os ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos prescritos säo inadequados para esta faixa etária e sua utilizaçäo está associada a ocorrência de quedas

Delirium em idosos - um desafio clínico / Delirium in older adults - a clinical challenge

Introduçäo: O envelhecimento da populaçäo brasileira deverá aumentar a prevalência de distúrbios neurológicos e psiquiátricos comuns em isodos. O delirium, síndrome clínica caracterizada pela piora abrupta e flutuante da funçäo cognitiva e estado de consciência frequentemente tem como causa subjacente condiçöes médicas graves. Caso 1: Paciente de 76 anos, em tratamento de depressäo, osteoporose e incontinência urinária, em uso de terapia de reposiçäo hormonal, paroxetina, alendronato de sódio e oxibutinina, desenvolveu subitamente quadro de desorientaçäo, agitaçäo, alucinaçöes e distúrbio de comportamento. Foi diagnosticada erisipela e o tratamento com penicilina levou à remissäo do quadro. Caso 2: Paciente de 77 anos em uso de bromazepan e clomipramina há vários anos, apresentava déficit cognitivo progressivo há três anos. No decorrer de uma semana desenvolveu quadro flutuante de desorientaçäo, piora da memória e desatençäo. O diagnóstico e tratamento de insuficiência cardíaca e a substituiçäo dos medicamentos por neuroléptico levaram à remissäo do quadro. Discussäo: Manifestaçöes do delirium foram, em ambos os casos, o sinal de alerta para a presença de doença orgânica potencialmente fatal. Infecçöes säo causas comuns e sempre devem ser investigadas. Virtualmente qualquer medicamento pode desencadear o quadro e a suspensäo imediata das drogas que näo sejam estritamente necessárias é conduta adequada. A prescriçäo de anticolinérgicos, benzodiazepínicos de meia-vida longa e antidepressivos tricíclicos para idosos deve ser evitada. O delirium é especialmente frequente em portadores de demência, e a diferenciaçäo entre "agravamento de demência" e "delirium sobreposto à demência" pode gerar dificuldades adicionais ao diagnóstico.

Dinâmica da institucionalizaçäo de idosos em Belo Horizonte, Brasil / Dynamics of institucionalization of older adults in Belo Horizonte, Brazil

Objetivo: O processo de envelhecimento populacional brasileiro tem sido acompanhado por transformaçöes epidemiológicas e sociais que, em outros países, aumentaram a demanda por instituiçöes de longa permanência. Nesse sentido, desenvolveu-se estudo sobre dinâmica da institucionalizaçäo de idosos através da análise da oferta de leitos e características demográficas dos residentes em asilos. Métodos: Foi realizado levantamento dos asilos de idosos do Município de Belo Horizonte, MG. Foram registradas datas de nascimento e admissäo de 1.128 residentes de 33 dos 40 asilos em funcionamento no município. A lotaçäo foi calculada através da capacidade informada e da taxa de institucionalizaçäo, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD). Resultados: As taxas de institucionalizaçäo de idosos (65+) do município foram 0,9 por cento (mulheres) e 0,3 por cento (homens). A lotaçäo mediana dos asilos era de 92 por cento. Dentre os 1.128 residentes arrolados (92,5 por cento do total), as mulheres (81 por cento) apresentavam maiores médias de idade (76,4 x 70,4 anos; p=0,00) e estada (5,6 x 4,5 anos; p=0,01). Discussäo/Conclusöes: Elevada lotaçäo, listas de espera nos asilos filantrópicos (85 por cento do total) e rígidos critérios para admissäo (metade recusava idosos demenciados ou dependentes) sugerem que a baixa taxa de institucionalizaçäo se deve à escassez de vagas. A predominância de idosas reflete a prevalência de viúvas ou separadas na comunidade (66 por cento contra 76 por cento de homens casados). A proporçäo de homens adultos (31 por cento < 65 anos) sugere dificuldade de se auto-sustentarem após a viuvez. Elevada taxa de mortalidade (24 por cento durante 20 meses de acompanhamento de amostra aleatória de 263 residentes), incompatível com o rigor dos critérios de admissäo, determina a baixa mediana de estada (3 anos). Os dados refletem o anacronismo de um sistema näo direcionado à manutençäo dos idosos em seus próprios domicílios

A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: problemas, projeçöes e alternativas / Health of the Brazilian elderly population on the eve of the 21st century: current problems, forecasts and alternatives

Säo analisadas as características atuais e as perspectivas dos processos de transiçäo demográfica e epidemiológica no Brasil. Foram utilizados os resultados do censo demográfico de 1991 e 1996 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1993 e 1995, de novas projeçöes populacionais, e de recentes estudos sobre o perfil eocioeconômico e de saúde de idosos de três grandes capiais brasileiras. Embora se estime que a proporçäo de idosos deverá duplicar até 2050, alcançando 15 por cento do total da populaçäo, doenças crônico-degenerativas e distúrbios mentais já têm determinado, atualmente, maciça utilizaçäo dos serviços de saúde. O desenvolvimento de doenças, incapacidades e dependência têm sido mais freqüentes dentre aqueles de baixa renda que, no entanto, näo têm conseguido garantir a assistência social e de saúde que demandam. Açöes preventivas devem ser coordenadas por unidades básicas de saúde, priorizando necessidades locais. É imprescindível o investimento imediato na saúde, educaçäo e formaçäo técnica dos jovens, nos programas de apoio aos familiares e na manutençäo de idosos em atividades produtivas adequadas.